Appendice ‘Sana’ nei Bambini: Il Dilemma del Chirurgo. Togliere o Non Togliere?

Amici lettori, oggi voglio parlarvi di un dilemma che, come chirurghi pediatrici, ci troviamo spesso ad affrontare in sala operatoria. Immaginate la scena: un bambino arriva con un forte dolore al fianco destro, tutti i segni fanno pensare a un’appendicite acuta. Decidiamo per l’intervento, entriamo in laparoscopia e… sorpresa! L’appendice sembra perfettamente normale. E adesso? Che si fa? Si toglie comunque o la si lascia lì dov’è? È una domanda che non ha una risposta univoca e su cui c’è ancora molto dibattito.

Ecco, proprio di questo voglio chiacchierare con voi, basandomi su un’esperienza che abbiamo vissuto in un centro di cura terziario, uno di quegli ospedali super specializzati, insomma. Abbiamo cercato di capire cosa succede quando si decide di rimuovere un’appendice dall’aspetto normale durante un intervento per sospetta appendicite acuta nei più piccoli, valutando l’efficacia, la sicurezza e, soprattutto, cosa ci dice poi l’esame al microscopio di quel pezzetto tolto.

Il Contesto: Un Problema Non da Poco

L’appendicite acuta, sapete, è la causa più comune di intervento chirurgico addominale nei bambini. Prima che la laparoscopia diventasse la norma, i chirurghi tendevano a rimuovere l’appendice anche se sembrava sana. Perché? Per evitare confusioni diagnostiche in futuro: una cicatrice da appendicectomia poteva essere fuorviante. Di conseguenza, non era raro rimuovere un’appendice istologicamente normale, quella che chiamiamo “appendicectomia negativa”. Le statistiche dicono che queste appendicectomie negative possono variare dall’1.8% fino al 46%, con un’incidenza maggiore proprio nei nostri piccoli pazienti. E anche se può sembrare un intervento innocuo, circa il 6% dei pazienti può avere delle complicazioni.

Quando durante una laparoscopia per dolore al fianco destro ci si imbatte in un’appendice che sembra normale, si apre un bel dilemma clinico. Non c’è un protocollo universalmente accettato e le conseguenze a lungo termine del lasciare l’appendice lì non sono chiarissime. Rimuoverla elimina il rischio di future laparoscopie esplorative per sospetta appendicite e previene potenziali complicazioni come infezioni progressive o perforazioni, nel caso ci fosse un’infiammazione microscopica non visibile a occhio nudo.

D’altra parte, c’è chi sostiene che togliere un’appendice macroscopicamente normale sia ingiustificato. Questo perché si espongono i pazienti a possibili complicazioni chirurgiche come infezioni del sito, ascessi, ileo prolungato e ostruzioni intestinali. Insomma, bisogna bilanciare il rischio di una futura laparoscopia con quello di un intervento potenzialmente evitabile.

Cosa Dice il Nostro Studio?

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 221 bambini, tra gennaio 2018 e gennaio 2022, che si sono presentati con dolore acuto al quadrante inferiore destro dell’addome e un forte sospetto clinico di appendicite. Tra questi, in 38 casi, una volta entrati in addome, l’appendice ci è sembrata del tutto normale. Nonostante ciò, abbiamo proceduto con l’appendicectomia laparoscopica in tutti e 38 i casi, e abbiamo mandato i campioni per l’esame istopatologico.

Ebbene, i risultati sono stati piuttosto interessanti! Su 38 appendici che a occhio nudo sembravano sane, l’esame istopatologico ha rivelato alterazioni patologiche in ben 32 campioni, cioè l’84%! Nello specifico, abbiamo trovato:

• Appendicite catarrale (un’infiammazione più lieve) in 26 casi (68%)
• Ostruzione da fecaliti (piccoli “tappi” di feci) in 5 casi (13%)
• Appendicite flemmonosa (un’infiammazione più seria) in 1 caso (3%)

Solo 6 campioni (il 16%) erano effettivamente normali anche al microscopio.

L’intervento è durato in media 51 minuti, e non c’è mai stato bisogno di convertire l’operazione da laparoscopica a “cielo aperto”. Le complicazioni post-operatorie sono state poche, solo 2 pazienti (il 5%): un caso di febbre alta e un’infezione della ferita, entrambi gestiti tranquillamente con terapie conservative. La degenza media in ospedale è stata di circa 24 ore, con l’89% dei bambini dimessi entro un giorno. E la cosa più importante: dopo l’intervento, tutti i bambini hanno avuto una completa risoluzione del dolore, senza complicazioni o ricomparsa dei sintomi durante i tre mesi di follow-up.

Risultati Istologici: Una Sorpresa!

La discrepanza tra l’aspetto macroscopico e il referto istologico è il cuore della questione. Togliere un’appendice che sembra sana ma che poi si rivela infiammata al microscopio è una vittoria. Nel nostro studio, solo il 16% delle appendici “normali” erano davvero tali. Questo dato è in linea con altri studi, che riportano percentuali di appendici istologicamente normali tra il 20% e il 24% in casi simili. La maggior parte delle nostre appendici macroscopicamente normali (il 68%) presentava un’infiammazione catarrale, un dato molto simile a quello riportato da Tartaglia et al. (66%).

Questo ci porta a riflettere sull’affidabilità della sola valutazione visiva. Come sottolineato da Fadgyas et al., la concordanza tra la valutazione chirurgica intraoperatoria e i risultati istopatologici nell’appendicite pediatrica è solo moderata. Sottostimare la gravità dell’appendicite può portare a degenze ospedaliere più lunghe e a tassi di complicanze più elevati. Quindi, l’idea di rimuovere un’appendice macroscopicamente normale, se non si trovano altre cause del dolore, trova un ulteriore sostegno nel fatto che l’esame istologico può rivelare una malattia appendicolare non evidente all’ispezione visiva.

Complicazioni e Decorso Post-Operatorio

Uno degli argomenti contro la rimozione “profilattica” dell’appendice apparentemente sana è il rischio di complicazioni. Nel nostro gruppo di pazienti, il tasso di complicanze è stato del 5%, un dato confrontabile con quello di pazienti sottoposti a laparoscopia diagnostica senza appendicectomia (4.5%), ma con il vantaggio di una degenza ospedaliera più breve (1 giorno contro 3 giorni). La maggior parte dei nostri piccoli pazienti (89%) è stata dimessa entro 24 ore, e tutti hanno avuto una risoluzione completa del dolore senza recidive. Questo suggerisce che, almeno nella nostra esperienza, l’approccio è stato sicuro ed efficace nel risolvere la sintomatologia.

Il Dibattito Scientifico: Togliere o Non Togliere?

Nonostante la laparoscopia sia sempre più usata come strumento diagnostico, la gestione di un’appendice normale scoperta durante l’intervento per dolore al fianco destro nei bambini rimane dibattuta. Una recente indagine condotta da Logie et al. tra i chirurghi pediatrici canadesi ha mostrato che la totalità dei partecipanti era d’accordo nel rimuovere un’appendice dall’aspetto normale. Le ragioni principali? La possibilità di un’appendicite microscopica (72.2%), il desiderio di prevenire future incertezze diagnostiche (51.9%) e considerazioni legate alle preferenze del paziente o alle discussioni sul consenso (38.9%).

C’è da dire che l’appendicite microscopica è essa stessa un argomento di discussione. Alcuni si chiedono se la manipolazione dell’appendice durante l’intervento possa causare infiammazione, influenzando i risultati patologici. Inoltre, non c’è una spiegazione chiara di come un’infiammazione mucosa, confinata al rivestimento interno e che non si estende alla sierosa, possa causare dolore al quadrante inferiore destro. Alcuni esperti vedono l’appendicite microscopica come una condizione distinta che spesso si risolve da sola.

D’altro canto, c’è chi, come Pátková et al., ha condotto studi a lungo termine (19-26 anni) confrontando antibiotici e chirurgia per l’appendicite acuta. Sebbene il trattamento non operativo iniziale avesse successo nella maggior parte dei casi, le recidive si verificavano fino al 36.8% entro il primo anno, e le appendicectomie continuavano anche decenni dopo. Questo rafforza l’idea dell’appendicectomia come trattamento definitivo.

E non dimentichiamo una cosa affascinante: recenti evidenze suggeriscono che l’appendice non sia un organo vestigiale, ma un organo vitale che collega il sistema immunitario, il sistema nervoso e il microbiota intestinale. Funziona come un organo linfoide secondario e un sito chiave per la produzione di immunoglobuline IgA. Questo, ovviamente, non semplifica la decisione!

Conclusioni: Cosa Portiamo a Casa?

Allora, tirando le somme della nostra esperienza, cosa possiamo dire? Il nostro studio suggerisce che eseguire un’appendicectomia nei pazienti pediatrici sottoposti a laparoscopia per sospetta appendicite acuta, anche quando l’appendice sembra normale all’ispezione visiva (e non ci sono altre patologie evidenti che spieghino i sintomi), sia un approccio ragionevole e giustificato. Perché? Perché tutti i pazienti hanno avuto una significativa risoluzione del dolore, senza recidive. Inoltre, la procedura è associata a una bassa morbilità, a una degenza ospedaliera breve e, dato non trascurabile, solo il 16% delle appendici macroscopicamente normali erano istologicamente normali.

Certo, il nostro studio ha dei limiti: è retrospettivo e il numero di pazienti non è enorme, il che potrebbe influenzare la generalizzabilità dei risultati. Tuttavia, questo campione rappresenta un numero clinicamente significativo data la rarità di questa specifica situazione. Non abbiamo valutato punteggi preoperatori come l’Alvarado score né correlato i dati clinici, di laboratorio e di imaging con gli esiti istopatologici, perché l’obiettivo era concentrarci sui reperti post-operatori e sugli esiti clinici per capire meglio il “destino” di queste appendici dall’aspetto normale.

Nonostante questi limiti, i nostri risultati forniscono spunti preziosi. C’è un urgente bisogno di studi multicentrici prospettici più ampi per rafforzare le evidenze e stabilire linee guida standardizzate per questa pratica. Ma, per ora, la bilancia sembra pendere verso la rimozione, per il bene dei nostri piccoli pazienti.

Spero che questa chiacchierata vi sia stata utile per capire un po’ meglio uno dei tanti piccoli-grandi dilemmi della chirurgia pediatrica!

Fonte: Springer