Acido Tranexamico su Misura: Meno Sangue Perso e Trasfusioni nella Revisione del Ginocchio!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di super interessante che riguarda un intervento chirurgico piuttosto comune ma complesso: la revisione della protesi totale di ginocchio (rTKA). Sapete, quando una protesi al ginocchio impiantata anni prima inizia a dare problemi (infezioni, allentamento, fratture…), a volte bisogna “revisionarla”, cioè sostituirla. È un’operazione più lunga e delicata della prima, e uno dei problemi principali è la perdita di sangue.

Il Problema del Sanguinamento nella Revisione del Ginocchio

Immaginate: tessuti già operati, tempi chirurgici più lunghi… è quasi inevitabile che si perda più sangue rispetto al primo intervento. Questo spesso significa dover ricorrere a trasfusioni di sangue allogenico (cioè da donatore), che, per quanto sicure, portano con sé qualche rischio in più: infezioni, eventi tromboembolici, degenze ospedaliere più lunghe. Insomma, meno se ne fanno, meglio è!

Ed è qui che entra in gioco un farmaco quasi “magico”: l’acido tranexamico (TXA). È un agente antifibrinolitico. Detta facile: aiuta il sangue a coagulare meglio, bloccando la formazione di plasmina, una sostanza che scioglie i coaguli. È ormai provato che il TXA riduce la perdita di sangue e la necessità di trasfusioni nell’artroplastica del ginocchio, con un basso rischio di trombosi venosa profonda (TVP).

Dose Fissa o Dose “Su Misura”? Il Dilemma del TXA

Ma c’è un “ma”. Come somministrare questo TXA? Finora, gli studi hanno usato approcci diversi: alcuni danno una dose fissa endovena (tipo 1-2 grammi), altri una dose basata sul peso del paziente (tipo 10-20 mg per chilo). La domanda sorge spontanea: quale metodo funziona meglio? Soprattutto considerando che non siamo tutti uguali, abbiamo pesi corporei diversi!

Ecco perché mi ha colpito uno studio comparativo recentissimo che ha cercato di rispondere proprio a questa domanda. L’obiettivo era confrontare la perdita di sangue post-operatoria, il tasso di trasfusioni, la mortalità ospedaliera e le complicanze tra chi non riceveva TXA, chi riceveva una dose fissa e chi riceveva una dose basata sul peso, proprio negli interventi di revisione del ginocchio.

Lo Studio: Metodi e Pazienti

Lo studio, di tipo retrospettivo osservazionale, ha analizzato i dati di 298 pazienti operati per revisione totale del ginocchio tra giugno 2004 e maggio 2024 in un singolo centro. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi:

• Gruppo 1 (No TXA): Nessun acido tranexamico somministrato (prima del 2014).
• Gruppo 2 (Dose Fissa): 1 grammo di TXA endovena prima dell’incisione + 1 grammo applicato localmente prima della chiusura (dal 2014 al 2017 circa).
• Gruppo 3 (Dose Basata sul Peso): 20 mg/kg/ora di TXA endovena + 1 grammo applicato localmente prima della chiusura (dal 2017 in poi).

È importante notare che nessuno dei pazienti aveva controindicazioni all’uso del TXA (allergie, storia di TVP, embolia polmonare, insufficienza renale grave, ecc.). Hanno misurato principalmente la massima diminuzione dei livelli di emoglobina (Hb) dopo l’intervento (un indicatore della perdita di sangue) e il tasso di trasfusioni post-operatorie. Hanno anche monitorato mortalità e complicanze come TVP, eventi cardiovascolari e infezioni.

I Risultati: Il Peso Conta!

E allora, cosa è emerso? I risultati sono stati piuttosto chiari e, direi, affascinanti!

Il gruppo che ha ricevuto la dose basata sul peso ha mostrato una diminuzione significativamente minore dell’emoglobina rispetto sia al gruppo senza TXA (18.22 g/L contro 26.09 g/L) sia al gruppo con dose fissa (18.22 g/L contro 24.69 g/L). Sorprendentemente, non c’era una differenza significativa nella diminuzione di Hb tra il gruppo senza TXA e quello con dose fissa. Sembra quasi che la dose fissa standard non fosse abbastanza “potente” da fare una grande differenza sulla perdita ematica misurata così.

Passiamo alle trasfusioni. Qui entrambi i gruppi con TXA (dose fissa e basata sul peso) hanno avuto tassi di trasfusione significativamente più bassi rispetto al gruppo senza TXA (come ci si aspetterebbe). Ma la vera notizia è che il gruppo con dose basata sul peso ha avuto un tasso di trasfusioni ancora più basso rispetto al gruppo con dose fissa (5.6% contro 15.2%)! Una differenza statisticamente significativa (p=0.022).

Questo suggerisce fortemente che “cucire” la dose di TXA sul peso del paziente è la strategia vincente per ridurre sia la perdita di sangue nascosta (vista dalla caduta dell’Hb) sia la necessità concreta di trasfusioni.

E la Sicurezza? C’è un Rischio Aumentato di Trombosi?

Ok, il TXA basato sul peso funziona meglio, ma è altrettanto sicuro? La buona notizia è che lo studio non ha trovato differenze significative nella mortalità ospedaliera (zero in tutti i gruppi), negli eventi cardiovascolari post-operatori o nelle infezioni della protesi tra i tre gruppi. Questo conferma il buon profilo di sicurezza del TXA, anche a dosaggi personalizzati.

C’è però un dato sulla Trombosi Venosa Profonda (TVP) che merita attenzione. L’incidenza complessiva di TVP è risultata statisticamente diversa tra i tre gruppi (p=0.038). Nello specifico: 2.2% nel gruppo no TXA, 1.5% nel gruppo dose fissa, e 8.4% nel gruppo dose basata sul peso. Sembrerebbe un aumento preoccupante!

Ma attenzione: quando i ricercatori hanno confrontato i gruppi a due a due (no TXA vs dose fissa, no TXA vs dose basata sul peso, dose fissa vs dose basata sul peso), nessuna di queste differenze pairwise è risultata statisticamente significativa (tutti i p > 0.05). Cosa significa? Che pur essendoci una differenza generale, non si può affermare con certezza statistica che il gruppo “dose basata sul peso” abbia un rischio *significativamente* più alto di TVP rispetto agli altri due gruppi presi singolarmente.

Inoltre, analizzando altri fattori, è emerso che il tempo operatorio (che tendeva ad essere più lungo nel gruppo con dose basata sul peso) era un predittore indipendente del rischio di TVP. Sappiamo che interventi più lunghi, magari con uso prolungato del laccio emostatico (usato in tutti questi casi), aumentano di per sé il rischio di TVP a causa della stasi venosa e del danno endoteliale. Quindi, l’aumento osservato potrebbe essere legato più alla complessità e durata dell’intervento che non al dosaggio del TXA in sé. Anche il grado ASA (un indice del rischio anestesiologico basato sulle condizioni generali del paziente), pur non risultando un predittore indipendente in questo studio, tendeva ad essere leggermente più alto nel gruppo a dose pesata, e sappiamo che può influenzare le complicanze.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Insomma, la morale della favola di questo studio è che, per gli interventi complessi come la revisione della protesi di ginocchio, usare una dose di acido tranexamico endovena calcolata in base al peso del paziente sembra essere la strategia migliore per ridurre al minimo la perdita di sangue e la necessità di trasfusioni, rispetto a una dose fissa standard. E questo senza aumentare significativamente il rischio di mortalità, eventi cardiaci o infezioni.

Il dato sulla TVP va interpretato con cautela: anche se l’incidenza era numericamente più alta nel gruppo a dose pesata, la differenza non era statisticamente significativa nei confronti diretti e sembra più legata alla durata dell’intervento.

Certo, lo studio ha i suoi limiti (retrospettivo, singolo centro, possibili fattori confondenti non misurati, cambiamenti nelle pratiche nel lungo periodo di osservazione). Per questo, come sempre nella scienza, servirebbero studi più grandi, prospettici, randomizzati e multicentrici per confermare questi risultati e definire le linee guida cliniche in modo ancora più solido.

Ma intanto, questi dati offrono uno spunto prezioso: personalizzare la terapia, anche con un farmaco “semplice” come il TXA, può fare la differenza per i nostri pazienti, soprattutto quelli sottoposti a interventi impegnativi. Un approccio “taglia unica” potrebbe non essere sempre il migliore!

Fonte: Springer