ACE-inibitori vs Sartani: Chi Vince la Sfida del Cuore negli Anziani Diabetici?

Amici miei, oggi ci addentriamo in un argomento che sta a cuore (letteralmente!) a molti: la gestione della salute cardiovascolare negli anziani con diabete di tipo 2. Sappiamo tutti che questa combinazione può essere una vera gatta da pelare, e la pressione alta è uno dei nemici principali. Per fortuna, abbiamo delle armi a nostra disposizione: gli ACE-inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) e i Sartani (bloccanti del recettore dell’angiotensina II, o ARB). Entrambi sono raccomandati come farmaci di prima linea, ma la domanda sorge spontanea: uno è meglio dell’altro per proteggere il nostro cuore e i nostri vasi?

Ecco, è proprio qui che si inserisce uno studio affascinante, una sorta di “processo simulato” (target trial emulation, per i più tecnici) che ha cercato di fare luce su questa faccenda, analizzando dati reali di pazienti. E credetemi, i risultati potrebbero farci riflettere sulle nostre convinzioni.

Due Guerrieri Contro l’Ipertensione: Come Agiscono?

Prima di tuffarci nei risultati, rinfreschiamoci la memoria su come lavorano questi farmaci. Sia gli ACE-inibitori che i Sartani mirano a contrastare gli effetti dell’angiotensina II, una sostanza che il nostro corpo produce e che restringe i vasi sanguigni, facendo aumentare la pressione. Però, lo fanno con meccanismi distinti:

• Gli ACE-inibitori bloccano l’enzima che converte l’angiotensina I in angiotensina II (la forma attiva).
• I Sartani, invece, impediscono direttamente all’angiotensina II di legarsi ai suoi recettori sulle cellule.

C’è un dettaglio interessante: gli ACE-inibitori, oltre a ridurre l’angiotensina II, sembrano avere un “bonus”. Aumentano i livelli di bradichinina e promuovono la produzione di Ang-(1-7), due sostanze che aiutano a rilassare i vasi e contrastano gli effetti negativi dell’angiotensina II. Questo, in teoria, potrebbe tradursi in una protezione cardiovascolare superiore. Ma la teoria, si sa, deve fare i conti con la pratica!

Lo Studio Sotto la Lente: Un’Indagine nel Mondo Reale Cinese

I ricercatori hanno utilizzato un enorme database sanitario regionale cinese (il Yinzhou Regional Health Care Database) per confrontare gli esiti cardiovascolari in pazienti anziani (età ≥ 65 anni) con diabete di tipo 2 che iniziavano per la prima volta una terapia con ACE-inibitori o Sartani. Parliamo di un periodo bello lungo, dal 2010 al 2023. L’approccio “target trial emulation” è furbo perché cerca di mimare un vero e proprio studio clinico randomizzato, ma usando dati osservazionali, quelli che si raccolgono nella vita reale. Hanno considerato ben 44 fattori che potevano confondere i risultati (i cosiddetti “confounders”) e li hanno bilanciati con tecniche statistiche sofisticate (propensity scores e modelli strutturali marginali, per chi mastica la materia).

In totale, sono state incluse nello studio 18.558 persone: 1.641 hanno iniziato con un ACE-inibitore e 16.917 con un Sartano. L’età media era di 72 anni, quindi un campione decisamente “senior”, e circa il 45% erano uomini.

I Risultati: Cosa Ci Dice il “Processo Simulata”?

E veniamo al dunque. Gli esiti principali monitorati erano i cosiddetti MACE a 3 punti: infarto miocardico ospedalizzato, ictus ospedalizzato e mortalità per tutte le cause (usata come stima della mortalità cardiovascolare, dato che quest’ultima è una causa importante di decesso nei diabetici). Hanno anche guardato i MACE a 4 punti, che includevano in più l’insufficienza cardiaca ospedalizzata.

Allora, tenetevi forte: per i MACE a 3 punti, chi iniziava con gli ACE-inibitori ha mostrato un rischio leggermente inferiore rispetto a chi iniziava con i Sartani. Il rapporto di rischio (hazard ratio) aggiustato era di 0.86. Questo significa, in soldoni, una tendenza verso una riduzione del rischio del 14% per gli ACE-inibitori, anche se, va detto, l’intervallo di confidenza (0.68–1.10) includeva la possibilità che non ci fosse differenza. Quindi, una “tendenza”, non una certezza matematica schiacciante per questo specifico outcome.

Ma la cosa si fa più interessante con i MACE a 4 punti. Qui, l’hazard ratio aggiustato per gli ACE-inibitori rispetto ai Sartani è stato di 0.83, con un intervallo di confidenza (0.69–0.99) che questa volta non includeva l’1. Questo suggerisce una riduzione del rischio statisticamente significativa, circa il 17%, a favore degli ACE-inibitori! La differenza di rischio assoluto a 1 anno era di -1.16% per i MACE a 4 punti, indicando un beneficio, seppur modesto in termini assoluti, ma potenzialmente importante su larga scala.

Questi risultati, amici, sono rimasti consistenti anche quando i ricercatori hanno diviso i pazienti in sottogruppi (per età, sesso, presenza di malattie cardiovascolari preesistenti, ecc.) e hanno fatto diverse analisi di sensibilità per testare la robustezza delle loro scoperte. Insomma, il segnale sembrava abbastanza solido: iniziare con un ACE-inibitore potrebbe essere associato a un trend verso un minor rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto all’inizio con un Sartano, in questa popolazione specifica di anziani diabetici.

Perché Questa Differenza? E Cosa Significa per Noi?

Vi chiederete: ma come mai questa potenziale superiorità degli ACE-inibitori, se le linee guida spesso li mettono sullo stesso piano? Beh, come accennavo prima, il meccanismo d’azione degli ACE-inibitori, con quell effetto “bonus” sulla bradichinina e sull’Ang-(1-7), potrebbe giocare un ruolo. Alcune meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) avevano già suggerito che gli ACE-inibitori riducono la mortalità e i MACE nei pazienti diabetici, mentre per i Sartani i benefici non erano così evidenti rispetto al placebo.

Certo, c’è stato anche un grande studio testa a testa (ONTARGET) che non aveva trovato differenze significative tra i due, ma non era specifico per pazienti con diabete di tipo 2 o per popolazioni asiatiche. L’età media dei partecipanti in questo nuovo studio cinese era più alta (73.5 anni), il che implica un profilo di rischio cardiovascolare di base maggiore, e questo potrebbe aver reso più facile “vedere” i benefici del trattamento in tempi più brevi.

Un aspetto cruciale emerso dallo studio è che i pazienti che iniziavano con ACE-inibitori erano molti di meno e avevano un periodo di follow-up più breve rispetto a quelli con Sartani. Questo, molto probabilmente, è legato a un effetto collaterale noto degli ACE-inibitori: la tosse secca. Questo effetto è particolarmente pronunciato nelle popolazioni dell’Asia orientale. È comprensibile che, in assenza di una chiara preferenza nelle linee guida cinesi per la gestione del rischio cardiovascolare, i medici possano preferire i Sartani per minimizzare questo fastidio, portando a un follow-up più breve per chi assumeva ACE-inibitori (magari interrompevano o cambiavano farmaco prima).

Inoltre, le linee guida cinesi per la gestione degli anziani con diabete tendevano a raccomandare Sartani o calcio-antagonisti per il minor rischio di ipotensione ortostatica, rafforzando ulteriormente la preferenza per i Sartani nella pratica clinica locale.

Punti di Forza e Limiti dello Studio

Ogni studio ha i suoi pro e i suoi contro, e questo non fa eccezione. Tra i punti di forza, c’è sicuramente l’uso del “target trial emulation” e del disegno “active-comparator new-user”, che aiutano a ridurre i bias e a ottenere stime causali più valide dal mondo reale. L’aggiustamento per molti fattori confondenti è un altro plus. Hanno anche cercato di tener conto delle deviazioni dal trattamento (come l’interruzione o il cambio di farmaco), il che è molto importante.

Tuttavia, ci sono anche delle limitazioni. La qualità dei dati di laboratorio nel database non era ottimale, con molte informazioni mancanti (ad esempio, emoglobina glicata, potassio, funzionalità renale). Questo potrebbe aver lasciato qualche “confondimento residuo”. Inoltre, i dati sulle cause specifiche di morte non erano standardizzati, costringendo i ricercatori a usare la mortalità per tutte le cause come proxy di quella cardiovascolare. E, naturalmente, essendo uno studio condotto su una popolazione cinese, la generalizzabilità dei risultati ad altre popolazioni va considerata con cautela, soprattutto per via della diversa incidenza della tosse da ACE-inibitori.

Nonostante queste limitazioni, lo studio fornisce una nuova, importante tessera al puzzle. Suggerisce che, almeno a breve termine, l’inizio della terapia con ACE-inibitori è associato a una tendenza verso un minor rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto ai Sartani negli anziani con diabete di tipo 2.

Quindi, Quale Scegliere?

Cosa ci portiamo a casa da tutto questo? Beh, sicuramente non una risposta definitiva che valga per tutti e in ogni situazione. Ma questo studio ci invita a una riflessione: forse, nella popolazione di anziani con diabete di tipo 2, soprattutto quelli ad alto rischio cardiovascolare, non dovremmo dare per scontato che i Sartani siano la scelta preferibile o equivalente agli ACE-inibitori, solo per timore della tosse.

La decisione terapeutica deve sempre basarsi su un’attenta valutazione del rapporto tra efficacia e sicurezza per il singolo paziente, considerando il suo stato di salute generale, le sue preferenze e, sì, anche il potenziale disagio della tosse. Se il beneficio cardiovascolare degli ACE-inibitori in questa popolazione ad alto rischio dovesse essere confermato e fosse clinicamente rilevante, allora il “fastidio” della tosse potrebbe passare in secondo piano per molti.

In conclusione, questo studio è un importante campanello d’allarme per i medici, soprattutto in contesti come quello cinese (e forse in altre popolazioni asiatiche), a non scartare a priori gli ACE-inibitori a favore dei Sartani negli anziani diabetici. Una discussione approfondita con il proprio medico, valutando tutti i pro e i contro, rimane la strada maestra per una scelta terapeutica personalizzata e consapevole. E la ricerca, ovviamente, non si ferma qui!

Fonte: Springer