Chirurgia Spinale C1-C2: O-Arm, Guide 3D o Fluoroscopia? La Mia Analisi Dettagliata!

Amici della scienza e della medicina, oggi vi porto con me in un viaggio affascinante nel mondo della chirurgia spinale, un campo dove la precisione è tutto e ogni millimetro conta. Parleremo di un intervento particolarmente delicato: la fissazione posteriore C1-C2. Si tratta di stabilizzare le prime due vertebre cervicali, l’atlante (C1) e l’epistrofeo (C2), un’area vicinissima a strutture vitali come l’arteria vertebrale e il midollo spinale cervicale alto. Immaginate la sfida: inserire delle viti in uno spazio così ristretto, dove un errore minimo può avere conseguenze serie.

Per anni, i chirurghi si sono affidati alla fluoroscopia con arco a C, una sorta di “radiografia in tempo reale”, e alla loro esperienza anatomica. Ma, come potete immaginare, le variazioni anatomiche tra pazienti sono la norma, e determinare il punto di ingresso e l’angolazione perfetta per le viti è un vero rompicapo. Un posizionamento non ottimale non solo rende più difficile l’inserimento successivo, ma può anche compromettere la tenuta della vite, influenzando l’esito per il paziente.

Fortunatamente, la tecnologia ci viene in soccorso! Negli ultimi anni, sono emersi sistemi di navigazione 3D intraoperatoria e guide personalizzate stampate in 3D, promettendo di rivoluzionare questo tipo di interventi. Ma quale di queste tecnologie è davvero la migliore? E come si confrontano con il metodo tradizionale? Proprio per rispondere a queste domande, ho analizzato uno studio retrospettivo molto interessante che ha messo a confronto queste tre metodiche.

Lo Studio: Metodi a Confronto

Lo studio ha preso in esame i dati clinici di 47 pazienti (28 maschi e 19 femmine, con un’età media di circa 46 anni) che si sono sottoposti a chirurgia di fissazione spinale C1-C2 tra il gennaio 2015 e il dicembre 2020. Questi pazienti sono stati divisi in tre gruppi, a seconda della tecnica utilizzata per il posizionamento delle viti:

• Gruppo Navigazione (11 casi): è stato utilizzato il sistema di navigazione O-arm S8.
• Gruppo Guide (15 casi): sono state impiegate guide individuali stampate in 3D.
• Gruppo Fluoroscopia (21 casi): ci si è affidati alla fluoroscopia con arco a C guidata da reperi anatomici (il metodo “classico”).

I ricercatori hanno poi confrontato una serie di parametri: tempo chirurgico, tempo di posizionamento delle viti, perdita di sangue intraoperatoria, tasso di successo del posizionamento delle viti al primo tentativo, accuratezza del posizionamento e tasso di complicanze.

I Risultati: Chi Vince la Sfida della Precisione e dell’Efficienza?

E i risultati? Beh, tenetevi forte, perché sono davvero illuminanti!

Tempo Chirurgico, Posizionamento Viti e Perdita di Sangue:
Qui, il gruppo Guide 3D ha letteralmente sbaragliato la concorrenza. Ha registrato un tempo chirurgico medio significativamente più breve (circa 97 minuti contro i 120-121 degli altri due gruppi), un tempo di posizionamento delle viti più rapido (circa 16 minuti contro i 20 del gruppo Navigazione e non specificato ma implicitamente più lungo per la Fluoroscopia) e una ridotta perdita di sangue (circa 163 ml contro i 226-239 ml degli altri). Questo è un vantaggio non da poco, perché operazioni più brevi e meno sanguinamento significano, in genere, un recupero più rapido per il paziente.

Successo al Primo Tentativo e Accuratezza del Posizionamento delle Viti:
In totale, sono state posizionate 188 viti. Quando si parla di mettere la vite giusta al primo colpo, il gruppo Navigazione O-arm è stato il campione indiscusso, con un tasso di successo del 100%! Il gruppo Guide 3D si è difeso benissimo con il 93.3%, mentre il gruppo Fluoroscopia si è attestato sull’80.9%.
E la precisione? Qui la musica non cambia molto. Il gruppo Navigazione ha raggiunto il 100% di accuratezza (tutte le viti perfettamente dentro il peduncolo). Il gruppo Guide 3D è arrivato vicinissimo con il 98.3% (solo una vite con una minima breccia, inferiore al 25% del diametro della vite). Il gruppo Fluoroscopia, invece, ha mostrato un’accuratezza dell’85.7%, con ben 3 viti che hanno perforato il forame dell’arteria vertebrale. Fortunatamente, in questi casi non ci sono stati eventi ischemici cerebrovascolari, ma il rischio c’è stato!

Complicanze:
Due pazienti nel gruppo Fluoroscopia hanno sviluppato dolore occipito-cervicale post-operatorio, probabilmente a causa di un’irritazione intraoperatoria della radice nervosa C2. Questi sintomi si sono risolti con una terapia a base di corticosteroidi e diuretici. Nessun dolore occipito-cervicale o altre complicanze sono state riportate nei gruppi Navigazione o Guide. Tutte le incisioni sono guarite bene, senza infezioni.

Un’Analisi Più Approfondita delle Tecnologie

H4>La Navigazione O-arm: Precisione da GPS Chirurgico
Il sistema di navigazione O-arm S8 è, in pratica, un sofisticato sistema di imaging TC intraoperatorio. Fornisce immagini 3D in tempo reale e guida il posizionamento delle viti con un margine di errore inferiore ai 2 mm. È come avere un GPS super avanzato per il chirurgo. Nello studio, tutte le viti nel gruppo navigazione sono state posizionate con successo al primo tentativo, con una fissazione sicura e nessun allentamento post-operatorio. Questo dimostra che la navigazione O-arm migliora il tasso di successo al primo colpo e riduce il rischio di complicanze.
Tuttavia, ha i suoi “capricci”: il telaio di riferimento non deve essere spostato durante l’uso, altrimenti le immagini di posizionamento diventano errate. Inoltre, lo spostamento relativo tra le vertebre C1-C2 durante il posizionamento può causare una deriva dell’immagine. Per ovviare a ciò, si raccomanda di fissare saldamente il telaio di riferimento al processo spinoso dell’epistrofeo (C2), di verificare l’accuratezza del sistema prima e durante il posizionamento delle viti e di usare una fresa durante la perforazione per evitare forze eccessive che potrebbero spostare le vertebre.

H4>Le Guide 3D Personalizzate: Su Misura per il Paziente
La tecnologia di stampa 3D ha permesso di creare guide chirurgiche personalizzate. Si parte da una TAC preoperatoria del paziente, si ricostruisce un modello 3D della regione C1-C2 e si progettano le guide basandosi su angoli e direzioni prestabiliti. Queste guide offrono punti di ingresso e traiettorie delle viti ottimali durante l’intervento, non sono influenzate dai cambiamenti di posizione del paziente, migliorano l’accuratezza e riducono il rischio di lesioni.
Nello studio, il gruppo con le guide 3D ha mostrato tempi chirurgici e perdite di sangue inferiori. Sebbene l’accuratezza sia stata alta (98.3%), ci sono stati 4 casi (tutte viti C1) che hanno richiesto un aggiustamento per l’angolo di inclinazione della testa. Questo potrebbe essere dovuto alla forma piccola e circolare dell’arco posteriore di C1, che può rendere meno preciso l’adattamento della guida. Altri fattori di errore possono essere micro-movimenti durante l’inserimento della vite o imprecisioni nel modello 3D se la TAC non ha una risoluzione sufficientemente alta (si raccomandano fette tra 0.25 e 0.5 mm).
Per prevenire problemi, le guide dovrebbero essere progettate con una base ampia e una struttura a ponte usando materiali rigidi. È fondamentale anche la sterilizzazione: si raccomanda quella con ossido di etilene o plasma a bassa temperatura per evitare deformazioni. Un limite è che la creazione di modelli e guide richiede da uno a tre giorni, rendendole inadatte per interventi d’urgenza.

H4>La Fluoroscopia Tradizionale: L’Esperienza Conta, ma Ha i Suoi Limiti
Il metodo tradizionale si affida all’esperienza del chirurgo, ai reperi anatomici e al feedback tattile, con la fluoroscopia che aiuta solo per l’angolo sagittale della vite, ma non per l’angolazione all’interno del peduncolo né per valutare se la vite entra nel forame vertebrale o nel canale spinale. Le variazioni anatomiche e i cambiamenti di posizione del paziente possono alterare la traiettoria della vite. Se è necessario un aggiustamento dopo l’imaging fluoroscopico, la forza di tenuta della vite può diminuire.
Nello studio, questo gruppo ha avuto il tasso di successo al primo tentativo più basso (80.9%) e l’accuratezza minore (85.7%), con 12 viti che hanno perforato l’osso corticale e 3 entrate nel forame dell’arteria vertebrale. Le percentuali di malposizionamento con questa tecnica, secondo la letteratura, variano dal 14 al 23%, con un 2.7-3.3% di pazienti che subiscono danni all’arteria vertebrale.

Considerazioni e Limiti dello Studio

Come ogni ricerca, anche questa ha delle limitazioni. È uno studio retrospettivo con un campione relativamente piccolo e un follow-up breve. La scelta del metodo chirurgico si basava sulla preferenza del chirurgo e sulle risorse disponibili, non su una randomizzazione. Inoltre, l’assenza di pazienti sopra i 59 anni potrebbe essere un limite, dato che la densità minerale ossea diminuisce con l’età, ma questa scelta era basata su protocolli istituzionali per mantenere omogeneità nel campione. L’alta incidenza di coinvolgimento del midollo spinale (68% dei pazienti) riflette la specificità dei casi inclusi, molti con instabilità spinale.

Cosa ci Portiamo a Casa?

In sintesi, sia il sistema di navigazione O-arm S8 sia le guide individualizzate stampate in 3D aiutano a ottenere un’accuratezza di posizionamento delle viti elevata e stabile, superiore alla tecnica tradizionale con fluoroscopia.
La navigazione O-arm ha dimostrato un vantaggio nel tasso di successo del posizionamento delle viti al primo tentativo. È la scelta top per la massima precisione.
Le guide 3D individualizzate, combinate con la fluoroscopia laterale, permettono un posizionamento preciso delle viti, risparmiando tempo chirurgico e riducendo la perdita di sangue. Rappresentano un eccellente compromesso tra precisione, efficienza e costi (anche se non analizzati in dettaglio qui, la stampa 3D è generalmente meno costosa di un sistema O-arm).

La scelta della tecnica, quindi, dipenderà da molti fattori, inclusa la disponibilità della tecnologia, l’esperienza del chirurgo, la complessità del caso e, non da ultimo, le risorse economiche. Ma una cosa è certa: l’innovazione tecnologica sta rendendo la chirurgia spinale C1-C2 sempre più sicura ed efficace, e questo è un grande passo avanti per i pazienti!

Fonte: Springer